金融一線12月24日消息，由政府指導(dǎo)監(jiān)督的2025年度“北京普惠健康保”全面開放投保以來，投保人數(shù)已突破330萬。項(xiàng)目組提示，目前已進(jìn)入最后的倒計(jì)時階段，投保通道將于12月31日24時正式關(guān)閉，距離投保截止僅剩最后7天。

　　近日，針對不少用戶關(guān)心的“醫(yī)保報完后，普惠保究竟能報多少、怎么計(jì)算”的問題，“北京普惠健康保”項(xiàng)目組相關(guān)負(fù)責(zé)人以一個真實(shí)的理賠案例進(jìn)行了詳細(xì)的解釋。

　　D先生以既往癥人群身份參保了2024年度的“北京普惠健康保”。2024年1月，67歲的參保人D先生，因持續(xù)性心房顫動在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，北京醫(yī)保報銷50175.11元后，需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)108777.39元，其中，自付金額11292.11元，自費(fèi)費(fèi)用97485.28元。

　　負(fù)責(zé)人介紹道，“北京普惠健康保”有三大保障責(zé)任：

　　責(zé)任一是醫(yī)保內(nèi)責(zé)任（自付一+自付二），保障基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)門診和住院自付的醫(yī)療費(fèi)用。免賠額為當(dāng)年北京市基本醫(yī)療大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)金額，也就是30404元；健康人群的賠付比例為80%，特定既往癥人群的賠付比例為40%；該項(xiàng)責(zé)任的保額為100萬元。上述案例中，D先生的自付金額為11292.11元，未達(dá)到自付責(zé)任免賠額，所以責(zé)任一不予理賠。

　　責(zé)任二是醫(yī)保外責(zé)任（自費(fèi)），保障基本醫(yī)療保險目錄外必需且合理的住院自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。健康人群免賠額為1.5萬元，特定既往癥人群免賠額為2萬元；健康人群的賠付比例為70%，特定既往癥人群的賠付比例為35%；該項(xiàng)責(zé)任的保額為100萬元。上述案例中，D先生的自費(fèi)金額97485.28元，扣除2萬元免賠額后按照35%的比例賠付，因此責(zé)任二的賠付金額為（97485.28-20000）*35%=27119.85元。

　　值得一提的是，今年還新增加了連續(xù)參保的優(yōu)待，對于連續(xù)三年參保且無出險記錄的被保險人，醫(yī)保目錄外自費(fèi)責(zé)任免賠額下調(diào)，健康人群免賠額由1.5萬元降至0.5萬元，特定既往癥人群免賠額由2萬元降至1.5萬元，生病住院更省錢了！

　　責(zé)任三是特藥責(zé)任，包含41種國內(nèi)特藥和65種海外特藥，保額各為50萬元，該項(xiàng)責(zé)任累計(jì)保額為100萬元；免賠額為0元；健康人群的賠付比例為60%，特定既往癥人群的賠付比例為30%。案例中D先生的手術(shù)不涉及該項(xiàng)費(fèi)用，因此責(zé)任三不予理賠。

　　綜上所述，“北京普惠健康保”合計(jì)賠付D先生27119.85元。項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人還向記者強(qiáng)調(diào)，“北京普惠健康保”的免賠額不是單次免賠額，而是年免賠額。D先生此次治療已滿足“北京普惠健康保”的自費(fèi)免賠額，本年度如再發(fā)生理賠，將不用再扣除自費(fèi)免賠額，直接按合同約定的比例賠付，且不限理賠次數(shù)，皆可按比例報銷，直至達(dá)到對應(yīng)保額。

　　在實(shí)際操作中，“北京普惠健康保”的快賠服務(wù)也深受用戶好評。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在項(xiàng)目運(yùn)營至今已處理的全部賠案中，有近80%的被保人均通過“北京普惠健康保”快賠方式獲得理賠，對于城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的醫(yī)療責(zé)任理賠，對符合賠付的案件會主動發(fā)短信或打電話提醒參保人理賠，主動進(jìn)行賠付。參保人只需到“北京普惠健康保”微信公眾號填寫領(lǐng)款人賬戶等相關(guān)信息，除特殊情況外，無需提供醫(yī)療票據(jù)等理賠材料，進(jìn)一步簡化了理賠流程，大幅壓縮了理賠時間。

　　項(xiàng)目組提示，去年參保“北京普惠健康保”的朋友，您的保障將于本月底到期，現(xiàn)在參保2025年度“北京普惠健康保”將享有2025年1月1日至2025年12月31日期間的保障，實(shí)現(xiàn)保障的無縫銜接，錯過此次集中參保時間將無法補(bǔ)繳。

　　目前距離參保結(jié)束僅剩7天時間，還未參保的市民可以關(guān)注官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號線上投保；還可在支付寶搜“北京普惠健康保”進(jìn)行投保；亦可通過“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保；還可通過中國人民保險、中國人壽、泰康、太平洋保險、中國平安、北京人壽6家保險公司及在京銀行分支機(jī)構(gòu)的專業(yè)工作人員咨詢投保。